今年以來，山丹縣醫(yī)保局始終將醫(yī)?；鸨O(jiān)管作為一項(xiàng)重大的政治任務(wù)和民生實(shí)事，通過“開燈”“關(guān)窗”“過堂”“筑墻”，健全“事前預(yù)防、事中監(jiān)督、事后追責(zé)”的全方位監(jiān)管體系，切實(shí)兜牢民生底線。

專項(xiàng)整治部署“打開大燈”。全市醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項(xiàng)整治工作啟動以來，我局第一時間進(jìn)行專題安排部署，通過專題會議、成立工作專班、組織定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自查自糾、全覆蓋現(xiàn)場檢查等方式全面開展醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項(xiàng)整治工作。積極有效開展打擊欺詐騙保“百日行動”，重點(diǎn)針對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)低標(biāo)準(zhǔn)入院、分解住院、高編高套、分解收費(fèi)、虛假住院、診療不足等方面的違法違規(guī)行為進(jìn)行專項(xiàng)檢查，切實(shí)加強(qiáng)內(nèi)控管理，確保醫(yī)?；鸢踩?/span>

聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制“關(guān)好門窗”。建立數(shù)據(jù)共享機(jī)制。及時做好與公安、人社、衛(wèi)健、民政、法院等部門的有效銜接，及時獲取死亡人員信息，第一時間終止死亡人員的參保狀態(tài)，從源頭堵塞漏洞。規(guī)范業(yè)務(wù)流程。全面統(tǒng)籌業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息、檔案等風(fēng)險防控工作。不斷完善參保登記、待遇審批、待遇支付等經(jīng)辦環(huán)節(jié)管理，嚴(yán)格實(shí)行初審、復(fù)審、審核環(huán)節(jié)分離、規(guī)范經(jīng)辦權(quán)限等制度，根據(jù)崗位角色授權(quán)進(jìn)行事項(xiàng)權(quán)限管理設(shè)置，做好待遇發(fā)放內(nèi)部控制。

疑點(diǎn)數(shù)據(jù)核查“逐一過堂”。將市局反饋的超量開藥、限定性別類檢查項(xiàng)目和藥品、成人卡結(jié)算兒童用藥等涉及96家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的疑點(diǎn)數(shù)據(jù)逐一進(jìn)行實(shí)地核查，對常發(fā)、多發(fā)的違規(guī)行為和違規(guī)數(shù)據(jù)進(jìn)行重點(diǎn)篩選，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金監(jiān)管“靶向治療”。至目前，現(xiàn)場檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)118家，智能審核定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)15家，處理定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)101家，追回違規(guī)醫(yī)保資金共計(jì)86.6萬余元。對8家個體診所按照協(xié)議中止醫(yī)保結(jié)算服務(wù)3個月或6個月的處理。

人防技防并舉“合力筑墻”。加強(qiáng)經(jīng)辦監(jiān)管。為管控經(jīng)辦風(fēng)險，醫(yī)保信息系統(tǒng)登錄實(shí)行賬戶實(shí)名制，一人一號一權(quán)限，把每一項(xiàng)業(yè)務(wù)工作的辦理程序、每個業(yè)務(wù)人員的辦理權(quán)限及授權(quán)批準(zhǔn)設(shè)定在業(yè)務(wù)信息處理系統(tǒng)中，對關(guān)鍵信息的修改，實(shí)行逐級審批制度。建立數(shù)據(jù)安全備份制度，保證信息系統(tǒng)和數(shù)據(jù)的安全。開通網(wǎng)上申請辦理，努力打造“智慧醫(yī)保”業(yè)務(wù)經(jīng)辦模式，參保人通過到指定銀行網(wǎng)點(diǎn)辦理或甘肅省政務(wù)服務(wù)平臺、“山丹醫(yī)保”微信小程序等方式網(wǎng)上辦事，既提高了辦理水平，又防止了經(jīng)辦風(fēng)險概率的發(fā)生，確保了醫(yī)保基金的安全運(yùn)行。