為進一步加強按病種分值付費監(jiān)督管理，保障基金使用安全，促進醫(yī)療保障和醫(yī)藥服務高質量協(xié)同發(fā)展，進一步提升醫(yī)?；鹗褂眯?，實現(xiàn)醫(yī)保基金監(jiān)管規(guī)范化、精細化和科學化，根據(jù)省醫(yī)療保障局《關于做好2024年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作的通知》（甘醫(yī)保發(fā)〔2024〕29號）《2024年張掖市醫(yī)?；疬`法違規(guī)問題專項整治工作實施方案》（張醫(yī)保發(fā)〔2024〕16號）《2024年上半年張掖市醫(yī)療保障基金使用專項檢查方案》要求，于2024年8月13日至23日對我市25家定點醫(yī)療機構2024年上半年醫(yī)療保障基金使用情況開展專項檢查，現(xiàn)將檢查情況通報如下。

一、檢查目的

利用大數(shù)據(jù)分析等信息化手段，結合專業(yè)人員現(xiàn)場審核，查處DIP付費下定點醫(yī)療機構違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨?，引導督促定點醫(yī)療機構規(guī)范行為、控制成本、合理收治和轉診患者的內生動力，引導醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)，切實增強人民群眾獲得感、幸福感、安全感。

二、檢查內容及對象

（一）檢查內容。依據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《張掖市醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理服務協(xié)議》《張掖市DIP分組目錄（1.2版）》《張掖市定點醫(yī)療機構醫(yī)療保障基金使用負面清單2.0版》等法規(guī)政策為依據(jù)，對全市2024年1月1日至2024年6月30日期間DIP下住院人次增長過高，費用極低病例、未入組病例占比過大，短期內二次住院等數(shù)據(jù)進行排名，抽取靠前20％的定點醫(yī)療機構進行檢查?，F(xiàn)場檢查包括病歷抽審、醫(yī)保法律法規(guī)和政策執(zhí)行情況、醫(yī)保病人住院管理情況、醫(yī)保收費管理情況、信息系統(tǒng)運行情況、三大目錄管理情況、慢病患者住院情況及職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌異常數(shù)據(jù)核查等內容。重點檢查定點醫(yī)療機構降低入院標準、分解住院、高編高靠、分解收費、虛假住院、診療不足等方面的違法違規(guī)行為，其中現(xiàn)場檢查病歷抽審數(shù)量市級公立醫(yī)療機構抽審不低于400份／家，縣區(qū)級公立醫(yī)療機構抽審不低于300份／家，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院抽審不低于100份／家，民營醫(yī)療機構抽審不低于200份／家。

（二）檢查醫(yī)療機構：河西學院附屬張掖人民醫(yī)院、張掖市第二人民醫(yī)院、甘州區(qū)婦幼保健院、甘州區(qū)濱河新區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心、甘州區(qū)明永鎮(zhèn)衛(wèi)生院、臨澤縣人民醫(yī)院、臨澤縣中醫(yī)醫(yī)院、臨澤縣沙河鎮(zhèn)衛(wèi)生院、高臺縣人民醫(yī)院、高臺縣中醫(yī)醫(yī)院、高臺絲路慈仁醫(yī)院、山丹縣人民醫(yī)院、山丹縣婦幼保健院、山丹縣東樂中心衛(wèi)生院、民樂縣人民醫(yī)院、民樂縣中醫(yī)醫(yī)院、民樂縣婦幼保健院、民樂縣永固中心衛(wèi)生院綜合門診部、民樂縣洪水鎮(zhèn)衛(wèi)生院、民樂縣六壩中心衛(wèi)生院北灘分院、民樂縣民聯(lián)衛(wèi)生院太和分院、民樂縣南豐鎮(zhèn)衛(wèi)生院、民樂縣南古中心衛(wèi)生院楊坊分院、民樂縣六壩鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院、民樂縣順化鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

三、存在問題

（一）病例審核

1．河西學院附屬張掖人民醫(yī)院：分解住院（同一患者在短時間內因同一種疾病或相同癥狀再次辦理出入院）；低標準住院（門診慢特病病人住院、低標準入院病種、日間診療－包皮環(huán)切術、日間診療－扁桃體切除術、日間診療－腘窩囊腫切除術、日間診療－腱鞘囊腫切除術、日間診療－經(jīng)腸鏡特殊治療、經(jīng)胃鏡特殊治療）；低碼高編、高碼低編（慢性阻塞性肺?。?；診療不足（治療費用與醫(yī)療總費用占比小于10％）；轉嫁費用（住院期間發(fā)生的門診費用）等違規(guī)問題，在病例審核過程中慢性阻塞性肺病診斷依據(jù)不足，低碼高編現(xiàn)象較為突出。

2．張掖市第二人民醫(yī)院：分解住院（同一患者在短時間內因同一種疾病或相同癥狀再次辦理出入院）；低標準住院（門診慢特病病人住院、低標準入院病種、日間診療－腱鞘囊腫切除術、日間診療－宮頸息肉切除術、日間診療－經(jīng)腸鏡特殊治療、經(jīng)胃鏡特殊治療）；低碼高編、高碼低編（慢性阻塞性肺病、腰痛、高血壓亞急癥、糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、結腸息肉、直腸息肉等）；診療不足（治療費用與醫(yī)療總費用占比小于10％）；轉嫁費用（住院期間發(fā)生的門診費用）等違規(guī)問題，在病例審核過程中慢性阻塞性肺病、腰痛、高血壓亞急癥、糖尿病診斷依據(jù)不足，低碼高編現(xiàn)象較為突出。

3．甘州區(qū)婦幼保健院：低標準住院（門診慢特病病人住院、低標準入院病種）；低碼高編（慢性阻塞性肺病、腰椎間盤突出）；轉嫁費用（住院期間發(fā)生的門診費用）等違規(guī)問題，在病例審核過程中低標準住院（女性盆腔炎）較為突出。

4．濱河新區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務中心：低標準住院（腰椎間盤突出、低標準入院病種）；低碼高編（腰椎間盤突出）；轉嫁費用（住院期間發(fā)生的門診費用）等違規(guī)問題，在病例審核過程中低標準住院（腰椎間盤突出）較為突出。

5．甘州區(qū)明永鎮(zhèn)衛(wèi)生院：低標準住院（門診慢特病病人住院、腰椎間盤突出）；低碼高編（慢性阻塞性肺病、腰椎間盤突出）等違規(guī)問題，在病例審核過程中慢性阻塞性肺病診斷依據(jù)不足，低碼高編現(xiàn)象較為突出。

6．臨澤縣人民醫(yī)院：分解住院（同一患者在短時間內因同一種疾病或相同癥狀再次辦理出入院）；低標準住院（門診慢特病病人住院、低標準入院病種、腱鞘囊腫切除術）；低碼高編、高碼低編（慢性阻塞性肺病、腦供血不足、腰椎間盤突出、女性盆腔炎、慢性胃炎、門診慢特病病人住院）；轉嫁費用（住院期間發(fā)生的門診費用）等違規(guī)問題，在病例審核過程中分解住院（同一患者在短時間內因同一種疾病或相同癥狀再次辦理出入院。

7．臨澤縣中醫(yī)醫(yī)院：分解住院（同一患者在短時間內因同一種疾病或相同癥狀在同一醫(yī)院再次辦理出入院、同一患者在短時間內因同一種疾病或相同癥狀在不同醫(yī)院再次辦理出入院）；低標準住院（日間診療－腱鞘囊腫切除術）；低碼高編、高碼低編（慢性阻塞性肺病、門診慢特病人住院、腱鞘囊腫）等違規(guī)問題，在病例審核過程中慢性阻塞性肺病診斷依據(jù)不足，低碼高編現(xiàn)象較為突出。

8．臨澤縣沙河鎮(zhèn)衛(wèi)生院：分解住院（同一患者在短時間內因同一種疾病或相同癥狀再次辦理出入院）；低標準住院（門診慢特病病人住院、低標準入院病種）；低碼高編（慢性阻塞性肺病、腰椎間盤突出）；轉嫁費用（住院期間發(fā)生的門診費用）等違規(guī)問題，在病例審核過程中慢性阻塞性肺病診斷依據(jù)不足，低碼高編現(xiàn)象較為突出。

9．高臺縣人民醫(yī)院：分解住院（同一患者在短時間內因同一種疾病或相同癥狀再次辦理出入院）；低標準住院（門診慢特病病人住院、低標準入院病種）；低碼高編、高碼低編（慢性阻塞性肺病、2型糖尿病伴多個并發(fā)癥、前庭功能未特指的疾患、類風濕性關節(jié)炎伴肺間質纖維化）；診療不足（治療費用與醫(yī)療總費用占比小于10％）等違規(guī)問題，在病例審核過程中慢性阻塞性肺病診斷依據(jù)不足，低碼高編現(xiàn)象較為突出。

10．高臺縣中醫(yī)醫(yī)院：分解住院（同一患者在短時間內因同一種疾病或相同癥狀再次辦理出入院）；低標準住院（門診慢特病病人住院、低標準入院病種）；低碼高編、高碼低編（慢性阻塞性肺病、女性盆腔炎、高血壓）；診療不足（治療費用與醫(yī)療總費用占比小于10％）等違規(guī)問題，在病例審核過程中慢性阻塞性肺病診斷依據(jù)不足，低碼高編現(xiàn)象較為突出。

11．高臺絲路慈仁醫(yī)院：分解住院（同一患者在短時間內因同一種疾病或相同癥狀再次辦理出入院）；低標準住院（門診慢特病病人住院、低標準入院病種）；低碼高編、高碼低編（糖尿病伴有并發(fā)癥、慢性阻塞性肺?。辉\療不足（治療費用與醫(yī)療總費用占比小于10％）；轉嫁費用（住院期間發(fā)生的門診費用）等違規(guī)問題，在病例審核過程中慢性阻塞性肺病診斷依據(jù)不足，低碼高編現(xiàn)象較為突出。

12．山丹縣人民醫(yī)院：分解住院（同一患者在短時間內因同一種疾病或相同癥狀再次辦理出入院）；低標準住院（門診慢特病病人住院、低標準入院病種、腱鞘囊腫切除術）；低碼高編（慢性阻塞性肺病、腰椎間盤突出）；轉嫁費用（住院期間發(fā)生的門診費用）等違規(guī)問題，在病例審核過程中慢性阻塞性肺病診斷依據(jù)不足，低碼高編現(xiàn)象較為突出。

13．山丹縣婦幼保健院：分解住院（同一患者在短時間內因同一種疾病或相同癥狀再次辦理出入院）；低標準住院（低標準入院病種）；低碼高編（慢性阻塞性肺病）；轉嫁費用（住院期間發(fā)生的門診費用）等違規(guī)問題，在病例審核過程中低標準住院（腰椎間盤突出、類風濕性關節(jié)炎、慢性女性盆腔炎）較為突出。

14．山丹縣東樂中心衛(wèi)生院：低標準住院（門診慢特病病人住院、低標準入院病種－化膿性牙齦炎）；低碼高編（慢性阻塞性肺?。┑冗`規(guī)問題，在病例審核過程中慢性阻塞性肺病診斷依據(jù)不足，低碼高編現(xiàn)象較為突出。

15．民樂縣人民醫(yī)院：分解住院（同一患者在短時間內因同一種疾病或相同癥狀再次辦理出入院）；低標準住院（門診慢特病病人住院、低標準入院病種）；低碼高編（慢性阻塞性肺病、腦供血不足）；診療不足（治療費用與醫(yī)療總費用占比小于10％）；轉嫁費用（住院期間發(fā)生的門診費用）等違規(guī)問題，在病例審核過程中慢性阻塞性肺病診斷依據(jù)不足，低碼高編現(xiàn)象較為突出。

16．民樂縣中醫(yī)醫(yī)院：分解住院（同一患者在短時間內因同一種疾病或相同癥狀再次辦理出入院）；低標準住院（日間診療－宮頸息肉切除術、日間診療－腱鞘囊腫切除術）；低碼高編（門診慢特病病人住院、慢性阻塞性肺病、腰椎間盤突出、腦供血不足）；轉嫁費用（住院期間發(fā)生的門診費用）等違規(guī)問題，在病例審核過程中慢性阻塞性肺病診斷依據(jù)不足，低碼高編現(xiàn)象較為突出。

17．民樂縣婦幼保健院：低標準住院（低標準入院病種、日間診療－宮頸息肉切除術、腰椎間盤突出伴神經(jīng)根?。?；低碼高編（慢性阻塞性肺病、壓力性尿失禁、腰椎間盤突出伴神經(jīng)根?。┑冗`規(guī)問題，在病例審核過程中低標準住院（腰椎間盤突出伴神經(jīng)根病、急性女性盆腔炎）較為突出。

18．民樂縣洪水鎮(zhèn)衛(wèi)生院：分解住院（同一患者在短時間內因同一種疾病或相同癥狀再次辦理出入院）；低標準住院（門診慢特病病人住院）；低碼高編（慢性萎縮性胃炎、惡性腫瘤的維持性化療、高血壓并發(fā)癥、慢性阻塞性肺病、腰椎間盤突出、腦供血不足）；轉嫁費用（住院期間發(fā)生的門診費用）等違規(guī)問題，在病例審核過程中低碼高編（腦供血不足）較為突出。

19．民樂縣六壩鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院：分解住院（同一患者在短時間內因同一種疾病或相同癥狀再次辦理出入院）；低標準住院（門診慢特病病人住院、低標準入院病種）；低碼高編（慢性阻塞性肺病、腦供血不足）；轉嫁費用（住院期間發(fā)生的門診費用）等違規(guī)問題，在病例審核過程中慢性阻塞性肺病診斷依據(jù)不足，低碼高編現(xiàn)象較為突出。

20．民樂縣六壩中心衛(wèi)生院北灘分院：分解住院（同一患者在短時間內因同一種疾病或相同癥狀再次辦理出入院）；低標準住院（門診慢特病病人住院、低標準入院病種）；低碼高編（慢性阻塞性肺病、腦供血不足、高血壓伴并發(fā)癥、肩周炎、慢性胃炎）；轉嫁費用（住院期間發(fā)生的門診費用）等違規(guī)問題，在病例審核過程中低碼高編（腦供血不足）較為突出。

21．民樂縣民聯(lián)鎮(zhèn)衛(wèi)生院太和分院：低標準住院（低標準入院病種）；低碼高編（慢性阻塞性肺病、短暫腦缺血發(fā)作）；轉嫁費用（住院期間發(fā)生的門診費用）等違規(guī)問題，在病例審核過程中慢性阻塞性肺病診斷依據(jù)不足，低碼高編現(xiàn)象較為突出。

22．民樂縣南豐鎮(zhèn)衛(wèi)生院：低碼高編（門診慢特病病人住院、慢性阻塞性肺病、腰椎間盤突出）；轉嫁費用（住院期間發(fā)生的門診費用）等違規(guī)問題，在病例審核過程中慢性阻塞性肺病診斷依據(jù)不足，低碼高編現(xiàn)象較為突出。

23．民樂縣南古中心衛(wèi)生院楊坊分院：分解住院（同一患者在短時間內因同一種疾病或相同癥狀再次辦理出入院）；低標準住院（低標準入院病種）；低碼高編（慢性阻塞性肺病、腦供血不足、慢性萎縮性胃炎）；轉嫁費用（住院期間發(fā)生的門診費用）等違規(guī)問題，在病例審核過程中慢性阻塞性肺病診斷依據(jù)不足，低碼高編現(xiàn)象較為突出。

24．民樂縣順化鎮(zhèn)衛(wèi)生院：低標準住院（低標準入院病種）；低碼高編（腰椎間盤突出、慢性萎縮性胃炎、女性盆腔炎、慢性阻塞性肺病、腦供血不足）；轉嫁費用（住院期間發(fā)生的門診費用）等違規(guī)問題，在病例審核過程中慢性阻塞性肺病診斷依據(jù)不足，低碼高編現(xiàn)象較為突出。

25．民樂縣永固中心衛(wèi)生院綜合門診部：低標準住院（門診慢特病病人住院、低標準入院病種－慢性胃炎）；低碼高編（慢性阻塞性肺病、腦供血不足、腰椎間盤突出）；轉嫁費用（住院期間發(fā)生的門診費用）等違規(guī)問題，在病例審核過程中低碼高編（腰椎間盤突出）較為突出。

四、下一步工作要求

（一）持續(xù)提高政治站位。醫(yī)?；鹗侨嗣袢罕姷?/span>“看病錢”“救命錢”，要守好用好醫(yī)?；?，這是醫(yī)保部門、醫(yī)療機構賴以存在和不斷發(fā)展的基礎。各級醫(yī)保部門、各定點醫(yī)療機構要正確認識深化醫(yī)保支付方式改革，找準自身問題，認真研究分析，拿出切實可行的解決辦法，主動作為，管好用好醫(yī)?；?。充分認識基金監(jiān)管工作的重要性，加強醫(yī)療保障基金使用的常態(tài)化監(jiān)管，健全完善日常監(jiān)督檢查工作機制，綜合利用飛行檢查、專項整治、智能監(jiān)管等方式持續(xù)加強日常監(jiān)管。

（二）切實壓實主體責任。各定點醫(yī)療機構要主動擔當作為，樹立“早改早受益、遲改受損失、不改要淘汰”的思想認識，積極主動深化內部運營機制改革，堅決摒棄多年來按項目付費的傳統(tǒng)管理模式和思維方式，在考核機制和分配方式上作出重大調整，盡快改變多收多治、按人頭統(tǒng)計分配的粗放型績效模式，要大力推進更加注重內涵式發(fā)展、內部成本控制、體現(xiàn)醫(yī)療服務技術價值的新型醫(yī)院精細化管理模式，在提升診療能力、優(yōu)化診療方案、控制診療成本、促進科學發(fā)展等方面著重發(fā)力。加大信息系統(tǒng)改造力度，利用信息化手段助力醫(yī)院精細化管理，加大病案質控相關專業(yè)的人才培養(yǎng)力度，切實把病案質控抓實抓細，確保醫(yī)生寫得好、編碼編得準、清單質量高。堅決杜絕人為高編高靠，串換診斷等違規(guī)行為發(fā)生。

（三）加強專業(yè)隊伍建設。隨著DIP支付方式改革全面深化，醫(yī)保專業(yè)人才隊伍建設顯得尤為重要。醫(yī)保部門專業(yè)隊伍應是既有醫(yī)療、護理、統(tǒng)計、藥品等方面背景的專業(yè)人才，也有深諳衛(wèi)生管理、衛(wèi)生經(jīng)濟學等方面的復合型人才。醫(yī)療機構的醫(yī)保專業(yè)管理隊伍既懂“醫(yī)”又懂“?！?，發(fā)揮醫(yī)院內部協(xié)調、外部廣泛溝通、解讀醫(yī)保政策、落實改革舉措、協(xié)調三方關系、維護群眾權益、促進“三醫(yī)”協(xié)同等方面不可替代的作用。各定點醫(yī)療機構應加強醫(yī)保管理專業(yè)人才的培養(yǎng)和專業(yè)隊伍建設，配強醫(yī)院醫(yī)保工作力量，提高醫(yī)院內控管理質效。

（四）持續(xù)強化基金監(jiān)管。持續(xù)開展打擊欺詐騙保專項整治行動，鞏固高壓態(tài)勢。不斷完善醫(yī)療保障智能監(jiān)控子系統(tǒng)的規(guī)則庫，針對部分定點醫(yī)療機構“拉人頭、搶份額”“低編高套”等違法違規(guī)行為，深挖違法違規(guī)問題線索，學習借鑒先行試點地區(qū)經(jīng)驗，開展事前、事中、事后全流程監(jiān)測，調動線上與線下資源，對不同環(huán)節(jié)、不同對象、不同結算方式，開展全方位、立體式監(jiān)管，確保醫(yī)保基金支付更加安全高效。對檢查核實的違法違規(guī)行為要敢于動真碰硬，對存在欺詐騙保行為的定點醫(yī)療機構或參保人員，要依法給予處罰，需要移送的要及時向公安、紀委監(jiān)委移送。同時，各縣區(qū)要加大典型案例曝光力度，真正做到發(fā)現(xiàn)一起，查處一起，震懾一批、警示一片、教育一片的目的。

（五）堅決遏制住院人次不合理增長態(tài)勢。從違規(guī)情形看，醫(yī)療機構低標入院、低編高靠等沖點沖量問題較為突出，結算點值稀釋嚴重，疾病診療實際價值被過度扭曲，導致下一年支付標準降低，不但浪費醫(yī)?；穑瑩p害參保群眾利益，而且在醫(yī)保基金總額有限的情況下，定點醫(yī)療機構并不能得到更多的醫(yī)保支付，是典型的內耗內卷。各級醫(yī)保部門和定點醫(yī)療機構一定要認識到其危害性，當前首要任務是堅決把好病人收住關口，把全市住院率降到合理水平。經(jīng)辦部門要盡快測算下發(fā)市級醫(yī)療機構和各縣區(qū)控制指標，每月通報情況，對措施不力、行動遲緩的，將通報抄送市、縣區(qū)政府和紀委監(jiān)委。

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?????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????張掖市醫(yī)療保障局

??????????????????????????????????????????????????????????????????????????????????2024年11月1日